Les services d'inspection mis en branle pour démanteler le réseau Le bouche à oreille ne cesse, depuis un certain temps, de rappeler les échos d'un vaste trafic aux dépens de la CNAM. Dans le milieu des professionnels, partie prenante dans l'action sanitaire de ladite boîte, les détails de ce trafic sont sur toutes les lèvres. Surtout dans la corporation des opticiens. Ces échos ont vite fait d'alerter la CNAM, où l'équipe de l'inspection générale, frissonnant de tout son corps, s'est lancée corps et âme pour démêler l'écheveau, démanteler le réseau, et endiguer l'éventuel fléau... La fraude aurait touché dans le grand Tunis, de grands bureaux. Rien ne se vend... Rien ne s'achète Maintenant de quoi est-il question ? Il s'agirait d'un réseau bien ramifié constitué d'opticiens et d'agents CNAM, s'associant dans le détournement à leur profit de bons d'achat de montures et de verres optiques. Les présumés agents impliqués opérant sur le système informatique, auraient souvent accédé aux fichiers des prestataires pour trier astucieusement les assurés sociaux. Qui, au vu de leurs historiques, auraient été exempts de problèmes visuels. Et n'auraient par conséquent guère à réclamer un jour ou l'autre des optiques médicales. Des dossiers fictifs sont ainsi constitués aux noms des intéressés non intéressés. Au terme du circuit normal, des bons d'achats sont établis en « bonne et due forme ». Et sont aussitôt distribués à tours de bras par les présumés faussaires... Le montant libellé par chaque bon, s'élevant généralement à cinquante dinars, est partagé fifty-fifty entre les uns et les autres. Vingt cinq dinars sont déboursés au trafiquant rubis sur l'ongle, au titre de chaque bon, par l'opticien. Et c'est à celui-ci d'encaisser les bons, ainsi ramassés. Sans que rien ne soit vendu et rien ne soit acheté ! Et cela fait, alors bien de gros sous pour ceux qui n'ont pas un sou d'honnêteté aux dépens d'une cagnotte collective, déjà menacée dans ses sous. Fausse alerte et désenchantement L'on se croyait sur la bonne piste lorsque, le bureau de la CNAM de la rue Abderrahmane El Jaziri (Tunis-Belvédère) reçut une curieuse réclamation de la part de l'un des assurés. Celui-ci disait avoir reçu un courrier de la CNAM lui notifiant son regret de ne pouvoir donner une suite favorable à sa demande d'optique médicale. Parce que lui précise-t-on, il avait fraîchement bénéficié de cette prestation. Le jargon de la « Sécu » désigne cela par « demande précoce » ; A la CNAM, c'était alors la fausse alerte et le désenchantement ! Puisque les vérifications ont immédiatement permis d'établir que l'intéressé avait un an plus tôt, obtenu un accord pour acquisition d'optique. Sans pour autant, se manifester à temps (dans les trois mois qui suivent la notification), pour un quelconque empêchement, pour récupérer le bon y afférent, auprès des services compétents. Là aussi, le contrôle a permis de s'assurer que le bon était annulé et nulle main inappropriée ne l'avait frauduleusement exploité. N'empêche que ce cas fait ressortir une maldonne et une incohérence. Puisque tout refus de prestation devrait se baser sur des faits concrets. Et non pas sur des données théoriques et des accords de principe non finalisés. Autre anomalie déplorée, qu'on devrait songer à éviter. C'est que les accords de prestations sont acheminés aux intéressés par courrier normal. Ce qui semble anormal. Car, ces précieuses correspondances risquent de se perdre en cours de chemin ou d'échouer entre de mauvaises mains. Et de porter ainsi préjudice parfois à l'assureur et parfois à l'assuré... Le bon point et le verre à moitié plein Cela dit et, après avoir vu et revu le verre à moitié vide, voyons le maintenant à moitié plein. En évoquant le côté positif de la gestion des derniers de la CNAM. En effet, l'actuelle équipe dirigeante, vient de corriger une erreur de gestion monstre, héritée du mauvais vieux temps, c'est l'exigence des vignettes sur les ordonnances présentées par les assurés sociaux, adhérents à la formule de remboursement de frais de soins et admis en A.P.C.I (Affections Prises en charge Intégralement). Cette faille de procédure, aurait été, dit-on, à l'origine de fuites considérables. Puisqu'il suffisait de compter sur la complaisance conjointe d'un médecin et d'un pharmacien pour se faire établir des ordonnances, ordonnançant des montants élevés. Qui sont systématiquement remboursés, sans jamais être déboursés par les malades concernés. Du « bleuf » et du « blanc » et du noir sur blanc qui font tourner la chaîne et rapportent bien d'argent, au niveau des divers maillons ! Côté mutuelles, bonjour les dégâts ! Puisque les vignettes décollées des boîtes de médicaments réellement achetées et non exploitées, sont recollées sur des ordonnances fictives, cette fois-ci, adressées à l'assurance-groupe par le bonhomme doublement assuré. C'est dire que la mesure précitée a été d'une grande portée, dans la sécurisation d'un système perméable au trafic et mal verrouillé. Enfin, à la CNAM, il semble qu'on est plus que jamais déterminé faire tout, pour ménager la chèvre et le chou. Verrouiller davantage ses systèmes pour ne laisser aucune faille et aucun trou, profitant éventuellement au plus malin des filous. Cela, sans bien sûr, toucher les sacro-saints intérêts, du commun des honnêtes assurés. Affaire à suivre de très près. On vous le promet.
