Le Centre des jeunes dirigeants (CJD) a organisé son premier petit déjeuner-débat du mois, samedi 1er décembre 2007, sur le nouveau du système tunisien d'assurance maladie, avec pour invité M. Lassaâd Zarrouk, DG de la sécurité sociale au ministère des Affaires sociales, de la Solidarité et des Tunisiens à l'étranger. Intéressés pour ne pas dire inquiets des avantages et inconvénients- de cette réforme tant redoutée pour leurs entreprises et leurs salariés, les jeunes dirigeants avaient répondu nombreux à cette rencontre. Sachant qu'il était attendu les pieds fermes par les jeunes dirigeants, M. Zarrouk n'a ménagé aucun effort pour présenter de façon claire et concise les grandes lignes de la nouvelle réforme du système d'assurance maladie, qu'il a qualifiée de révolutionnaire et dynamique.
En effet, dans son introduction, le DG de la Sécurité société a souligné que 'la loi du 2 août 2004, portant institution d'un régime d'assurance maladie, constitue l'achèvement d'un long processus entamé depuis 1996''.
Alors, quels sont les principaux axes de cette loi du 2 août 2004 ? Il s'agit de : - l'institution d'un régime de base obligatoire, - l'institution d'un régime complémentaire facultatif, - le financement (un taux de cotisation de 6,75% pour les actifs et 4% à la charge des pensionnés, compte tenu des taux actuels de la couverture maladie auprès des caisses de sécurité sociale).
Ensuite, à noter que le nouveau régime couvre l'ensemble des assurés sociaux. Mais ce n'est pas tout, puisque cette loi vise également : - la création d'une Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), - l'instauration du principe de conventionnement dans les relations entre la CNAM et les prestataires de soins, - poursuite de la démarche consensuelle par la mise en place d'un Conseil national d'assurance maladie, - et la préservation des droits acquis.
En fait, malgré ses avancées, tout le monde était d'accord pour dire que l'ancien système commençait à donner des signes de faiblesse et que, par conséquent, il fallait le changer par un autre dont l'objectif est 'de permettre la mise en place d'un nouveau système de couverture de la maladie au profit des assurés sociaux''.
Selon M. Zarrouk, 'ce nouveau régime permettra, par l'instauration d'une réelle complémentarité entre les différents fournisseurs des soins, la consolidation des performances de notre pays en matière de santé publique, une meilleure prise en charge de la maladie pour les assurés sociaux aussi bien dans le secteur public que privé et une plus grande efficience dans notre système de couverture maladie''.
Mais auparavant, il a tenu à montrer les trois principales insuffisances ou carences de l'ancien système d'assurance maladie ayant nécessité la réforme actuelle : - la multiplicité des structures, - l'accroissement des inégalités, et - l'aggravation pour l'ensemble des acteurs des charges inhérentes à la couverture maladie.
Cela suppose que, pour être efficace, la nouvelle réforme se doive de s'attaquer à ces insuffisances en visant principalement les objectifs suivants : - à améliorer les prestations sanitaires, - à garantir l'équité sociale devant le risque maladie, - et à maîtriser les dépenses de santé.
Sachant attendu sur le terrain des modalités de la prise en charge des frais dans le cadre du régime de base, l'orateur a vite anticipé dans sa présentation a soulignant que 'l'assuré social aura la possibilité de choisir une option d'accès aux soins prévus par le régime de base, et ce parmi trois options exclusives l'une par rapport aux autres : - la filière publique, - la filière privée, - le système de remboursement''.
Puis M. Zarrouk d'apporter une précision de taille : 'Quelle que soit l'option choisie, certains actes de soins, faisant actuellement l'objet de conventions particulières, seront toujours pris en charge dans les structures sanitaires publiques ou privées après accord préalable de la Caisse''.
Par la suite, il a défini ou délimité les prérogatives de chacune des trois filières.
En effet, la filière publique permet l'accès aux consultations externes, aux urgences et à l'hospitalisation, y compris celle de jour, dans les structures sanitaires publiques avec le bénéfice du mode du tiers payant. Le montant global du ticket modérateur supporté par l'assuré social et ses ayants droit dans le secteur public est plafonné annuellement à un montant égal à un salaire mensuel et demi. Mais là, une question se pose : si on n'est pas assuré, comment faire ?
Quant à la filière privé, il est indiqué que : - l'assuré qui adhère à cette option bénéficiera ainsi que ses ayants droit du système du tiers payant pour les soins ambulatoires prodigués dans les secteurs public et privé ; - l'assuré bénéficie de la prise en charge de tous les actes chirurgicaux effectués dans le secteur public, ainsi que de certains actes effectués dans les cliniques privés inscrits sur une liste ; - les frais de soins ambulatoires relatifs aux maladies ordinaires seront pris en charge dans la limite d'un plafond annuel, - aucun plafond n'est prévu pour les longues maladies et les hospitalisations.
Enfin, le système de remboursement, permet à l'assuré social et à ses ayants droit de s'adresser au prestataire de soins conventionné de leur choix.
Le remboursement des frais des soins ambulatoires s'effectue à l'acte conformément aux tarifs conventionnels et sur la base des taux de prise en charge prévus dans le régime de base.
Le remboursement des frais d'hospitalisation, engagés dans le secteur public pour toutes les spécialités ou dans le secteur privé pour les spécialités inscrites sur une liste préalablement arrêtée, s'effectue sur la base des tarifs conventionnels forfaitaires par spécialité.
Les produits pharmaceutiques seront remboursés sur la base du taux de prise en charge arrêté selon la nature du médicament (appartenant à la catégorie des médicaments vitaux, essentiels, intermédiaires ou de confort).
Le remboursement s'effectuera dans la limite d'un plafond annuel réservé uniquement aux soins ambulatoires liés aux maladies ordinaires.
Abordant la mise en place du nouveau régime, M. Lassaâd Zarrouk a souligné que celle-ci sera progressive, aussi bien au niveau des prestations qu'à celui des cotisations.
Au niveau des prestations : à partir de juillet 2007, les assurés sociaux bénéficient de: - la prise en charge de l'ensemble des soins prodigués dans les structures publiques de santé, - de la prise en charge dans le secteur privé de la santé en ambulatoire des pathologies de longue durée (APCI) au nombre de 25 et du suivi de la grossesse et de l'accouchement, - de la prise en charge de 19 actes chirurgicaux dans les cliniques privées ainsi que des actes liés aux APCI.
A partir de juillet 2008, le déploiement intégral de la réforme avec les trois filières et l'exclusivité du choix pour l'assuré social.
Au niveau des cotisations : augmentation progressive des contributions pour le régime général de la CNSS : - d'abord 0,57% à la charge des employeurs à partir du 1er juillet 2007, - ensuite, augmentation de 1,43% à la charge des salariés sur 2 ans et à partir du 1er juillet 2008 (à raison de 0,72% en 2008 et 0,71% en 2009).
Dans les débats au cours desquels certains détails ont été dévoilés, la tâche de l'orateur n'a pas été aisée, même s'il fau reconnaître qu'il s'est bien battu, en insistant notamment sur le fait que cette réforme était nécessaire, qu'elle n'était pas statique ; mais aussi sur l'équité médicale. Cette réforme essaie également de concilier des impératifs économiques et sociaux des assurés sociaux. Après tout, 'la sécurité sociale est un pacte social ''.
En effet, à la question concernant le médecin de famille, 'si celui-ci n'est pas conventionné, comment faire ?'', l'orateur a répondu que l'objectif à court et moyen terme était de faire toute la profession (médecins, pharmaciens ). 'En cas de changement de résidence, sera-t-il facile de changer de médecin de famille ou de médecin traitant ?'', là encore M. Zarrouk a souligné en substance que les médecins sont répartis sur l'ensemble du territoire.
D'autres s'inquiètent d'une éventuelle homogénéisation de la nouvelle réforme, qui risque d'engendrer les problèmes comparables à ceux de la voiture populaire avec les conséquences qu'on connaît des embouteillages dans certaines villes du pays (parce qu'on n'a pas pensé à améliorer l'infrastructure routière avant de prendre la décision de les importer ). A ce propos, le DG de la Sécurité sociale a été clair, en disant que réforme ne prétend pas être parfaite, au contraire, 'on va continuer à réformer'', à l'instar de ce qui se fait dans les pays développés.
D'autres questions ont concerné la mise à niveau des hôpitaux, le pourquoi d'aller voir un généraliste au lieu d'aller consulter directement un spécialiste, si des sanctions sont prévues contre les médecins non conventionnés, la notion du médecin référent, sur l'utilisation des médicaments génériques (certains contestent leur efficacité), etc. A toutes ces questions, l'orateur a essayé d'apporter des éléments de réponses. Sans y parvenir réellement.
Par exemple, M. Zarrouk a souligné que l'entreprise ne supportera aucun coût supplémentaire dû à ce nouveau régime sauf 0,57%. L'augmentation de la cotisation se fera comme suit : 0.57% en 2007 à la charge de l'employeur, 0.72% en 2008 à la charge de l'employé et 0.71% en 2009 à la charge de l'employé aussi
Alors, à ce niveau, posons la question suivante : le salarié a-t-il les moyens de supporter seul cette augmentation de cotisation ou est-ce qu'elle sera financée par des augmentations de salaires qui seront imposées à l'entreprise, ultérieurement ? Auquel cas, est-ce que cela ne risque d'impacter sur la compétitivité de l'entreprise tunisienne ? Et vu que nous ne sommes plus bien placés en termes de coût des facteurs de production sur le plan international pour les charges sociales, il serait nécessaire de réfléchir à mille fois aux conséquences que cela entraînerait...
En tout cas, certains estiment cela n'est viable que si la Tunisie s'oriente vers des industries à très haute valeur ajoutée avec des technologies innovantes. D'ailleurs, où en sommes nous dans ce domaine justement ? On estime que beaucoup reste à faire pour que la Tunisie soit reconnue dans le paysage mondial des TIC, ce qui, aujourd'hui, constitue un handicap pour son expansion.
Par ailleurs, si tout le monde est d'accord pour dire que la réussite du nouveau régime est tributaire de la mise à niveau de la santé publique, il n'est pas inutile de se demander quel prix et surtout à la charge de qui. En a-t-on les moyens de nos ambitions ? Toujours dans le même ordre d'idées, une reforme de nos hôpitaux est certes indispensable mais qui va payer la facture ?
La question du vieillissement de la population n'a pas été longuement abordée, et on sait que, à long terme, il y a un vieillissement de la population tunisienne, et ce nouveau régime sera trop lourd pour la population active. Dans ce cas, va-t-on vers sa faillite ? L'exemple français des caisses sociales devrait nous inspirer Pour éviter a mort dans l'âme de cette réforme !
On aura compris, cette réforme suscite beaucoup d'interrogations auxquelles, il faut le reconnaître, un simple petit déjeuner-débat n'était pas en mesure d'apporter toutes les réponses.
