Garantir la santé des citoyens a toujours été un des premiers objectifs de l'Etat. Chaque année, 5 à 6% du PIB est réservé à ce secteur. Depuis 1990, un train de réformes a été mis en uvre. Ces réformes ont amélioré la qualité des prestations fournies par les établissements de santé. La réforme de 2007 qui a débouché sur l'avènement de la CNAM vise à fournir à tous les citoyens une meilleure couverture sanitaire, au meilleur prix possible. Elle ambitionne de garantir la pérennité du système à long terme. Mais où en sommes-nous aujourd'hui ? C'est la question principale à la quelle a voulu répondre le forum international de Réalités sur "La couverture sanitaire au Maghreb : défis et opportunités" qui s'est tenu les 28 et 29 janvier 2010 à l'hôtel Alhambra-Thalasso, à Yasmine Hammamet. L'objectif de ce forum est de traiter les défis de la couverture sanitaire en Tunisie et au Maghreb, explique Taïeb Zahar, directeur des magazines Réalités et Haqaïq. Il s'agit aussi d'avancer des propositions concrètes pour le développement de l'industrie pharmaceutique, un secteur stratégique pour le pays. La finalité étant de mettre en place un système de santé durable. M. Zahar a souligné l'importance de maîtriser les coûts, car les pays magrébins ne pourront supporter indéfiniment un déficit des caisses, idem les entreprises et les citoyens ne pourront supporter une augmentation de la cotisation sociale (qui est déjà de 25,75% soit 9,1% de couverture par citoyen). Cependant, le citoyen tunisien est en droit d'exiger des prestations de qualité qui feront, par ailleurs, du pays une destination touristique de santé. Mondher Zenaidi, ministre de la Santé publique, a mis en relief quelques indicateurs relatifs au pays. La Tunisie recueille 2.000 centres de santé de base, une centaine d'hôpitaux de circonscription et de maternité périphériques, 33 hôpitaux régionaux et 28 hôpitaux universitaires. Le secteur privé compte pas moins de 117 cliniques, 5.450 cabinets médicaux, 1.808 cabinets de médecine dentaire et 1.800 officines de pharmacie. Côté ressources humaines, 13.000 médecins, 2.500 médecins dentistes, 3.050 pharmaciens et 41.000 cadre paramédicaux exercent dans le pays. Lassaâd Zarrouk, PDG de la CNAM, a indiqué qu'il faut parvenir à une adéquation entre l'offre et la demande, les besoins, en termes de santé, se multipliant d'année en année, alors que les ressources sont limitées. M. Zarrouk, a expliqué que les choix stratégiques du modèle tunisien de développement garantissent une adéquation entre les aspects économiques et sociaux. Il a soutenu que le système tunisien de couverture maladie, de par les performances qu'il a enregistrées, particulièrement ces dernières années, est souvent cité comme un modèle de réussite parmi les premiers pays en développement en la matière. Il a mis en relief qu'en 2009, 95% des différentes catégories socioprofessionnelles sont couverte socialement. En outre, le cadre réglementaire est propice à la promotion des régimes complémentaires de couverture maladie auprès des sociétés d'assurances ou des mutuelles. Le PDG de la CNAM a souligné le rôle majeur que joue l'Etat en matière d'infrastructure sanitaire et d'équipements lourds et d'un investissement outre la prise en charge intégrale de la politique de prévention, de la formation et de la recherche dans le domaine de la santé. La CNAM se trouve surtout face à plusieurs défis, argumente Lassaâd Zarrouk. L'espérance de vie à la naissance est de 75 ans. Le vieillissement de la population totale à plus de 60 ans est actuellement de 9,7%, ce taux sera de 18,1% en 2030. Les dépenses nationales de santé ont connu un accroissement annuel de 10,4%. Les dépenses de santé prises en charge par les caisses de sécurité sociale ont augmenté de 13,7% par an. M. Zarrouk a révélé qu'un déficit existait, mais qu'il est actuellement supportable par la CNAM. La réforme, qui a été mise en place pour relever ces défis, vise à garantir à chaque assuré social l'accès à des soins de qualité selon ses besoins et indépendamment de ses capacités contributives. Elle ambitionne également l'instauration d'une plateforme d'échanges électroniques des données entre les différents intervenants et une meilleure maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Abdelhmid Zouaoui, faisant partie du comité de la CNSS marocaine, a présenté l'expérience marocaine dans le domaine de la couverture sanitaire. Le système d'Assurance maladie obligatoire (AMO) marocain repose sur une architecture qui se base sur deux régimes. Le premier "couverture médicale de base" englobe les actifs et pensionnés des deux secteurs, privé et public, et leur familles. Il est financé par les cotisations patronale et salariale. Le second RAMED concerne les personnes démunie sans aucune couverture. Il est financé par l'Etat marocain, les collectivités locales et la contribution des bénéficiaires. Fathi Derouich, vice-président de du Conseil national de l'Ordre des médecins, a expliqué qu'au début, il y avait un différend entre les professionnels et la CNAM. La situation s'est améliorée en pratique, mais pas les textes. Il a révélé certaines préoccupations des patients. Ces derniers rencontrent des problèmes en vue de migrer d'une filière à une des trois autres. Il a évoqué certaines maladies qui ne sont pas prise en charge par la CNAM telles que l'appendicite, le cancer de l'estomac, etc. Plusieurs médicaments ne sont pas pris en charge comme ceux de l'ORL et de la constipation. Abdelkrim Hamrouni, président du Conseil national de l'Ordre des pharmaciens, a indiqué, quant-à-lui, que les patients n'ont rien compris à ce nouveau système. Il a souligné l'importance de communiquer davantage à ce sujet, rassurer ces patients et les sensibiliser sur l'importance de la maîtrise des coûts et du non gaspillage. Mansour Nasri, président de la Fédération tunisienne des sociétés d'assurances, a expliqué le rôle complémentaire de l'assurance maladie. Noureddine Bouzouaïda, PDG du Technopole de Sidi Thabet, a mis en relief le rôle de la bio-technopole comme catalyseur entre le tissu académique des chercheurs et économiques des investisseurs. Cette synergie peut contribuer au financement de la Caisse. La bio-technopole contribuera, également, à la production et la mise sur le marché de bio-similaire, à moindre coût. Néjib Zerouali, ambassadeur du Maroc en Tunisie, a précisé que ce qu'on attend d'une assurance maladie est l'efficacité, la pérennité et l'équité. L'approche doit être plus rationnelle. En outre, il a mis en relief les opportunités de coopération entre la Tunisie et le Maroc, en particulier pour l'informatisation de leur base de données et le partage d'informations et de données. Le débat était très animé. Les intervenants ont fait la lumière sur des points importants. Alia Mahjoub, du ministère de la Santé, s'est interrogée sur la possibilité de la prise en charge de l'hospitalisation à domicile par la CNAM.et le rôle que peut jouer la CNAM dans la prévention. Elle a indiqué que la CNAM prend en charge certaines maladies dans leur forme grave comme l'hypertension. «Mais ne serait-il pas plus judicieux de les traiter quand elles sont encore à un stade moins grave et, donc, quand leur prise en charge est moins coûteuse», a rétorqué Mme Mahjoub. Elle a attiré l'attention sur le fait que le plafond pour le remboursement de la CNAM reste le même, même quand les deux conjoints sont actifs et donc affiliés (le plafond par an étant de 200 dinars pour une famille de 1 personne et de 500 dinars pour une famille de cinq et seulement de 50 dinars par enfant par an). Ali Jbira, du Syndicat des médecins spécialistes, a précisé que les patients souffrent d'un problème d'accessibilités aux soins. Il a indiqué que ce clivage entre les trois filières entrave la coopération entre public et privé. Il a mis en relief certaines bizarreries du système qui prend en charge, par exemple, la radiothérapie et la chimiothérapie pour le cancer du sein et ne prend pas en charge la chirurgie. «L'équilibre financier ne passe pas nécessairement par la compression des soins. Il faut les rationnaliser tout en diminuant les coûts en préservant la qualité», argumente M. Jebira. «La CNAM ne peut pas, à elle seule, assurer la couverture sociale, il faut avoir une complémentarité avec le secteur privé». Selon lui, avec la cotisation actuelle, la CNAM ne peut pas atteindre l'équilibre financier sans sacrifier la qualité des soins. Il a indiqué que dans les pays développés, les cotisations a moins de deux chiffres ne sont pas envisageables pour atteindre l'équilibre. Comme réponse, Lassaâd Zarrouk a précisé que la décision de la modification de la liste des maladies prises en charge et de l'ouverture sur le privé revenait à l'Etat. Il a mis en relief la complémentarité entre la CNAM et les régimes complémentaires. L'objectif est d'obtenir plus d'équité, d'efficacité et d'efficience économique. Bien soigner les gens permet de libérer un pouvoir d'achat donc de drainer l'épargne. M. Bouzouaïda a expliqué que la CNAM est ici pour rationnaliser et non pas sanctionner. M. Zerouali a souligné l'importance d'informatiser le système de santé pour permettre la mise en place d'une médication d'anticipation et préventive. Il a mis en relief les potentiels du Maghreb en termes de plantes médicinales qui permettraient de produire des bio-similaires moins chers. Ce secteurs est porteur et peut générer des milliers d'empois. Le débat sur le thème de la couverture sanitaire a été une opportunité pour mettre en exergue l'importance du sujet qui touche toutes les couches sociales sans exception. Des efforts ont été, certes, accomplis, mais beaucoup reste à faire. La contribution des uns et des autres étant nécessaire, sans oublier le rôle de la communication en la matière qui demeure primordiale. Imen Nouira
