Depuis le XIVème siècle, l'Humanité a dû affronter une pandémie ou une épidémie tous les 100 ans[1]. Toutes ces épidémies sévissaient au moment où on s'y attendait le moins, laissant de tristes souvenirs indélébiles. A chaque épidémie, il y a des pertes en vies humaines, des pertes économiques, sociales et politiques. Les personnes physiques (individus et familles) et les personnes morales (Etats et entreprises) en paient le prix fort. Leurs capacités de survie sont fortement influencées par leurs propensions à absorber le choc, à s'adapter et à adopter rapidement des solutions de crises. Malgré cette constance séculaire, rares sont les pays qui prennent en considération les épidémies ou les catastrophes naturelles en les intégrant, de manière constante, dans l'articulation de leurs systèmes de santé. Les pertes en vies humaines et en économie, générées par ces épidémies sont très souvent proportionnelles aux défaillances du système de gouvernance. La pandémie déclarée d'abord par le directeur régional de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour l'Europe[2] le 13 mars 2020, puis celle faite conjointement par la Chambre de Commerce Internationale (CCI) et l'OMS le 16 mars 2020[3] constituent une alerte sérieuse soulignant la singularité du Covid-19 par rapport à la grippe. Cette déclaration de pandémie alerte les gouvernements et l'opinion publique mondiale sur la violence du Covid-19. Elle autorise les gouvernements membres de l'OMS à agir pour protéger la santé de leurs populations y compris en activant les mesures juridiques, économiques et légales prévues dans les accords multilatéraux et onusiens (Accord sur l'OMC, l'Accord sur les Aspects de Droits de Propriété Intellectuelle (ADPIC/TRIPs). Il devient alors, urgent pour les gouvernements de mettre en place une conduite à tenir pour contenir et supprimer cette nouvelle maladie. Laquelle conduite à tenir peut-être résumée en quatre points : 1) La solution non-médicamenteuse 2) La solution médicamenteuse 3) La solution juridique 4) La gestion de la panique
Premier point, la solution non-médicamenteuse : La solution non-médicamenteuse est fondée sur une double stratégie : 1) L'atténuation : elle vise à ralentir le plus possible la contagion sans pour autant l'arrêter, à réduire le pic de la demande de soins et à protéger les personnes les plus vulnérables. Cette stratégie présente des aspects, des avantages et des défis inhérents : a) Les aspects de l'atténuation sont les suivants : a. Isoler les malades, les cas suspects, b. Isoler la ville, appliquer la mise en quarantaine, c. La distanciation sociale à l'intérieur de la ville où la maladie s'est déclarée, d. Isoler les sujets à risques comme les femmes enceintes, les enfants, les malades chroniques et les sujets âgés. b) Ses avantages sont : a. Atténuer la demande des soins d'environ deux tiers (2/3) b. Réduire le nombre de décès de moitié (1/2) c) Ses inconvénients sont : a. Un nombre élevé de décès b. Un effondrement du système sanitaire. 2) La suppression : elle a pour objectif d'arrêter la contagion et de réduire au minimum le nombre de cas déclarés de COVID-19. Elle est fondée sur le mode de contamination interhumaine. En effet, en confinant et en isolant les personnes saines des personnes malades on brise le couple Homme(malade)-Homme (sain) nécessaire à la propagation de la maladie.
Deux types d'isolation sont possibles : a) Le premier type d'isolation concerne le porteur du virus (Homme malade) dont la situation peut s'empirer et aller vers le décès arrêtant le cycle de survie du virus soit par l'incinération des cadavres si le nombre est important, soit en enterrant le cadavre avec les précautions nécessaires (sac étanche et traitement antiseptique). b) Le second type d'isolation concerne l'Homme sain jusqu'à l'élaboration d'un vaccin, c'est-à-dire 18 mois à partir de la date d'apparition de la maladie au meilleur des cas. La suppression a les aspects suivants : 1) Isolation sociale pour tous les habitants, 2) Isolement personnel et familial (quarantaine), 3) Fermeture des écoles et des universités, Les inconvénients de la suppression sont : 1) Arrêt de l'économie, 2) Absentéisme, 3) Arrêt des programmes scolaires et universitaires, 4) Nécessité de mobilisation de ressources financières importantes et mise à disposition des produits de première nécessité jusqu'à l'élaboration de vaccin ou de traitement.
Deuxième point, la solution médicamenteuse : Elle comporte deux stratégies. La première est une stratégie à moyen terme. Elle est préventive au moyen d'un vaccin anti-COVID-19. L'industrie pharmaceutique a l'habitude de développer des vaccins anti-coronavirus surtout dans le secteur vétérinaire (pour les chiens, les chats et les oiseaux). La suppression rapide du virus SRAS[4] ayant causé l'épidémie de 2003, en utilisant des antiviraux (Rivabérine), de l'interféron alpha et des anti-inflammatoires stéroïdiens, a éradiqué par la même occasion, la possibilité de développement d'un vaccin anti-SRAS. Actuellement, il y a une trentaine de vaccins en cours de développement. Il faudra attendre encore au moins une année et demie pour l'octroi des premières autorisations de mise sur le marché (AMM). La seconde stratégie est urgente. Elle est basée sur l'utilisation des médicaments ayant donné des résultats lors des épidémies à coronavirus précédentes comme SARS, Ebola, et MERS. Les essais cliniques en cours, concernent une dizaine de médicaments candidats[5] pour endiguer la nouvelle maladie du COVID-19 en réduisant sa charge virale. Quatre d'entre-eux sont en phase de culture cellulaire[6] (Faviravir, Ribavirine, Cepharanthine et Mefloquine). Un candidat en phase II (Faviravir). Trois candidats sont en phase III (Chloroquine, Hudroxyhloroquine et Ritonavir) et deux candidats sont en phase IV (Arbidol/Unmifnovir et Lopinavir)[7]. L'essai conduit par le Pr Didier Raoult, est réalisé sur un échantillon de 26 patients ayant pris de l'hydroxychloroquine commercialisée depuis les années 1950 pour ses effets antipaludiques et immunosuppresseurs faibles. Les résultats de ces essais montrent une absence des charges virales dans un délai de 7.5 jours à partir de l'apparition de la maladie du COVID-19. Ce délai est réduit à 7 jours lorsqu'on associe l'hydroxychloroquine à l'azithromycine (un antibiotique de la famille des macrolides). Les résultats de cette étude ont été confirmés sur un échantillon de 80 patients[8]. Les résultats de cette association (hydroxychloroquine + azithromycine) sont semblables à ceux dégagés de l'utilisation d'une autre association d'antiviraux (Lopinavir+Ritonavir) appelée Kaletra. En plus de l'action réductrice de la charge virale de l'hydroxychloroquine associée à l'azithromycine, démontrée par le Pr. Didier Raoult, la composante anti-inflammatoire de l'hydroxychloroquine utilisée pour traiter des maladies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus érythémateux semble l'emporter face au Kaletra. L'association (Hydroxychloroquine+azithromycine) présente un autre avantage important. En effet, ces deux molécules sont tombées dans le domaine public et ne sont plus protégées par des brevets. Ce qui est en faveur d'un coût nettement inférieur par rapport aux nouveaux traitements. Ceci permettra de traiter rapidement un nombre très élevé de patients à l'échelle mondiale et de préserver la capacité des systèmes de santé nationaux et internationaux. Un traitement précoce permettrait une réponse thérapeutique rapide avec moins de séquelles pulmonaires. En Tunisie, la décision d'intégrer la chloroquine et l'hydroxychloroquine dans le traitement du COVID-19 a été prise par le Comité des Experts de l'INEA-SANTE[9]. Ce comité est composé par le Ministère de la Santé et ses différentes institutions, la CNAM, le Conseil National de l'Ordre des Pharmaciens de Tunisie, l'Ordre des Médecins et le Conseil National de l'Ordre des Médecins-Dentistes de Tunisie. Pour le cas de la France, le pouvoir politique et exécutif semble avoir évité de justesse un sérieux problème de conflits d'intérêts en publiant le Décret n° 2020-314 du 25 mars 2020 complétant le décret n° 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de COVID-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire[10], tout en agissant dans l'urgence en faveur de l'intérêt général et tout en respectant l'obligation de moyens qui incombe aux professionnels de santé.
Troisième point, la solution juridique : Elle vise à lutter contre les abus de position dominantes de certains fabricants de médicaments et de dispositifs médicaux et à garantir l'accès à des médicaments de qualité à des prix raisonnables en cas de crise sanitaire et d'urgence nationale. Elle a une portée nationale et une portée internationale. La portée nationale que l'on peut qualifier de coercitive vise à endiguer la spéculation, l'abstention de vente des denrées de première nécessité. Les dispositions légales destinées à protéger le consommateur. Une collaboration entre les différentes institutions de l'Etat (INLUCC, Ministère du Commerce, Ministère de l'Intérieur, Ministère de la Défense et Ministère de la Justice). La portée internationale, cible la lutte contre les abus des positions dominantes des firmes pharmaceutiques, qui sous la pression de la demande croissante des médicaments et des dispositifs médicaments utilisés durant la pandémie, peuvent en augmenter les prix et/ou en réduire les quantités. De tels actes serait préjudiciables à la gestion de la pandémie. Ils peuvent aggraver la mortalité et les complications dues à la maladie. Sur un plan international, les solutions sont déjà inscrites dans l'Accord sur l'OMC et son Accord sur les Aspects de Droit intellectuel liés au Commerce (ADPIC/TRIPs). Il faut noter à cet égard que l'OMC a accepté et reconnu la Loi n°2000-84 relative aux brevets comme étant une législation nationale conformes aux normes à minima de l'Accord ADPIC. Les flexibilités aux droits de propriété intellectuelle (DPI) appelées aussi exceptions aux DPI sont principalement l'importation parallèle (Art.6 ADPIC), l'exception BOLAR (Art.30), les Licences obligatoires et les licences d'Office (Art.31). L'OMS a renforcé ces flexibilités[11] et appelle ses Etats membres à les adopter. La Loi n°2000-84 du 24 août 2000 reprend toutes ces flexibilités. Son Chapitre XI (Articles 78 à 81) en particulier constitue une belle sécurité permettant à la Tunisie de protéger la santé de sa population.
Quatrième point, la gestion de la panique : La pandémie du COVID-19 a surpris le monde entier. Certains pays étaient plus préparés que d'autres. Ceci a créé une situation de panique relayée et amplifiée par les médias et les réseaux sociaux[12] où se relaient des images choquantes montrant les défaillances des différents systèmes de santé. Cette panique touche aussi les professionnels de santé qui ne sont pas protégés contre cette maladie très contagieuse et qui constatent les pénuries des matériels de protection et de réanimation face à l'augmentation simultanée du nombre de personnes contaminées, celui des complications et celui des décès. La panique sociale et professionnelle génèrera la panique politique. La population, les professionnels de santé et les politiques intègrent déjà le risque de perte tout comme le secteur économique et financier. Tous les efforts doivent être focalisés sur l'inversion de la courbe d'évolution des contaminations et des décès. La solidarité doit être totale et continue. Ceci qui facilitera la reconstruction de ce qui a été détruit par la pandémie du COVID-19 sur les plans social, économique, administratif, financier, politique et diplomatique. La reconstruction devra être totale. Relativiser les décès causés par le COVID-19, par rapport au nombre total des décès est nécessaire pour ne pas épuiser nos ressources médicales et économique et pour ne pas précipiter des décès évitables et non nécessaires[13].
Par Dr. Lassaâd M'sahli, Pharmacien Clinicien, Pharmacoéconomiste, Chercheur Membre du Laboratoire de Gouvernance et de Lutte contre la Corruption à la Faculté des Sciences Juridiques, Politiques et Sociales de Tunis 1, Membre du Conseil de l'INLUCC. 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[1] http://amndvden.overblog.com/2020/03/une-epidemie-tous-les-100-ans-1320-1520-1620-1720-1820-1920-2020.html [2] http://www.euro.who.int/fr/health-topics/health-emergencies/coronavirus-covid-19/news/news/2020/3/who-announces-covid-19-outbreak-a-pandemic [3] https://www.who.int/fr/news-room/detail/16-03-2020-icc-who-joint-statement-an-unprecedented-private-sector-call-to-action-to-tackle-covid-19 [4] SRAS : Syndrome Respiratoire Aigu Sévère [5] https://prescrire.org/fr/203/1845/58597/0/PositionDetails.aspx [6] Les essais cliniques comportent quatre phases. La Phase I sert à vérifier si le médicament est sûr. La Phase II sert à vérifier si le produit présente un effet bénéfique. La Phase III sert à confirmer l'effet bénéfique sur un nombre plus élevé de patients. La Phase IV sert à vérifier les aspects de pharmacovigilance après commercialisation du produit. Elle est dite « Etude post-AMM ». [7] https://drugvirus.info [8] https://www.mediterranee-infection.com/wp-content/uploads/2020/03/COVID-IHU-2-1.pdf?fbclid=IwAR1YlEvixMhLM6mNJlDvP9uhPWDA2uHj3h878Zf5bIqsWmCSM3DheHRKn60 [9] http://ineas.tn/sites/default/files//covid-19chloroquine_hydroxyineas-26032020.pdf [10]https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=DFB679D8DF43FC756CD6CDB0C00449CD.tplgfr30s_3?cidTexte=JORFTEXT000041755775&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien=id&idJO=JORFCONT000041755510 [11] https://apps.who.int/medicinedocs/fr/d/Js4903f/9.html [12] https://www.sciencesetavenir.fr/sante/cerveau-et-psy/jocelyn-raude-les-comportements-doivent-etre-proportionnes-au-risque-reel_142424 [13] https://thewire.in/health/coronavirus-pandemic-covid-19-lockdown-mortality-public-health-hydroxochloroquine-icmr-panic
