La Tunisie a récemment adopté une réforme de son système d'assurance maladie. Le nouveau système, qui devait entrer en vigueur en 2005, n'est pas appliqué en raison des divergences des intérêts des parties concernées. Le nouveau système se veut plus équitable et vient enrichir le filet de protection sociale, déjà assez développé pour ''un pays émergent''. Selon le Premier ministre, M. Mohamed Ghannouchi, le taux de couverture sociale est estimé à 86% en 2004 contre 53,3% en 1987. Pourquoi une assurance maladie ? Fruit de vingt ans de dures négociations entre administration, praticiens, syndicats et patrons, cette reforme, très controversée, a été concrétisée, le 2 août 2004, par la promulgation d'une loi sur l'assurance maladie. Le but de cette réforme qui concerne, dans une première étape, 2.109.000 affiliés (81% des assurés sociaux) et à terme 2.600.000 Tunisiens, vise à améliorer la qualité des soins et à faire bénéficier les assurés sociaux de prestations sur un pied d'égalité, tout en rationalisant les dépenses sanitaires. La réforme propose une refonte totale du système de santé, en vue de réduire les iniquités entre les régimes en vigueur. Elle met ainsi fin à l'ancien système jugé inégalitaire et, surtout, source de gaspillages. De plus, les assurés sociaux considéraient qu'ils n'en tiraient pas assez profit. Les salariés, non affiliés à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) ne pouvaient pas consulter un médecin de leur choix sauf s'ils consentaient à le faire par leurs propres moyens. A l'hôpital, il leur arrive souvent de recevoir des ordonnances que les pharmacies hospitalières ne peuvent pas satisfaire et qu'ils sont obligés de présenter aux officines privées des villes. Autre insuffisance secrétée par la diversité des régimes : les soins prodigués par les médecins de libre pratique sont payants et ne sont remboursés que si le patient est affilié au régime facultatif (assurance groupe..). Pour y remédier, le nouveau système présente cet avantage de placer sous un même parapluie l'ensemble des assurés sociaux même s'il institue un double régime : un régime de base obligatoire qui assure une prise en charge totale pour les actes médicaux dit lourds et coûteux (maladies de longue durée), et une autre modulée pour le reste des prestations à l'exception des soins esthétiques. La gestion de ce régime est confiée à une nouvelle institution, la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM). Entreprise publique à caractère non administratif, la CNAM supplantera la mosaïque des anciens régimes (CNRPS, CNSS...) et aura à gérer les régimes de base obligatoires de réparation des préjudices, résultant des accidents de la route, des maladies professionnelles et autres. La CNAM accordera aussi les allocations d'accouchement et de maladies prévues par les régimes de couverture sociale en vigueur. Un second régime complémentaire, facultatif celui-là, devra couvrir les prestations non prises en charge par le régime de base. Sa gestion relèvera des assureurs et des mutuelles, et le cas échéant de la CNAM. Quant au taux de cotisation, résultat d'âpres négociations entre les syndicats -enclins à cotiser le moins possible- et des patrons -déterminés à éviter de nouvelles charges-, il est fixé à 6,75% (4% à la charge de l'employeur et 2,75% à la charge de l'assuré). Les taux à la charge des titulaires de pensions (4%) seront alignés sur les nouveaux chiffres, sur une période de 3 à 5 ans. Ce régime sera étendu aux travailleurs non salariés et aux salariés du secteur agricole, deux ans après son entrée en application. Les droits acquis pour certaines catégories socioprofessionnelles bénéficiant de régimes particuliers ou de contrats d'assurance groupe ou de mutuelles seront maintenus. Au rayon du financement, l'Etat compte sur le nouveau système pour diminuer les dépenses de santé. Actuellement, les ménages assument 50% du total (contre 34% en 1987), en général via les primes payées à des assureurs. Des intérêts en jeu Innovation essentielle : les assurés devront choisir soit dans la filière publique soit dans la filière privée, un généraliste de référence, «le référent», pour une durée d'un an minimum. La consultation chez le généraliste en question devra précéder celle du spécialiste (sauf en pédiatrie, gynécologie). Il s'agit d'une réhabilitation du médecin de famille, réputée pour un médecin de proximité, de première ligne et de prévention. Ses avantages sont multiples pour la santé et les dépenses publiques. Pour le Pr. Noureddine Bouzouita, Directeur Général de la Santé : «le généraliste, nouvelle génération, est en mesure de répondre à 80% des besoins de la société en santé contre 50% actuellement». Le généraliste permettra à l'Etat de faire l'économie du recours direct, le plus souvent inutile et coûteux, aux spécialistes avec ses corollaires, des investigations onéreuses dont le coût pèse très lourd sur les budgets des patients et des établissements publics. Le généraliste est perçu ici comme une dissuasion du gaspillage et un raccourci heureux sur la voie de l'efficience et de la bonne gestion de la santé publique. Ces nouvelles prérogatives octroyées au généraliste ont été sévèrement critiquées par les spécialistes qui craignent une réduction de leur chiffre d'affaires et leur payement en retard par l'administration, réputée «mauvais payeur». Ils s'inquiètent d'une éventuelle tendance des généralistes à orienter les maladies en fonction de leurs réseaux et non des compétences. Ils craignent aussi que leur profession devienne, à terme, tributaire du bon vouloir des généralistes. Furieux, les spécialistes ont porté le brassard rouge pour protester contre le nouveau système d'assurance maladie. Ils sont allés même plus loin. Se sentant peu représentés au sein du Syndicat tunisien des médecins de libre pratique (STMLP), ils ont décidé de créer, au début de 2006, leur propre syndicat, le Syndicat tunisien des médecins spécialistes (STMS). Dorénavant, ils négocieront avec la CNAM au même titre que la STMLP. Les négociations avec la STMLP ont enregistré des progrès significatifs. Un accord serait en vue quant au différend sur le choix du tiers payant (CNAM). Le médecin et le patient auront la latitude de choisir qui des deux aura à accepter de se faire rembourser par la CNAM. C'est une pratique en vigueur dans des pays développés comme la Suisse et la France. Un autre accord serait trouvé, entre la CNAM, les cliniques privées et les médecins, en ce qui concerne l'adoption d'une tarification forfaitaire de l'hébergement dans les cliniques. Les pharmaciens, autre partie prenante des négociations, ont rejeté en bloc le nouveau système d'assurance maladie. Leur syndicat a tenu, le week-end dernier (13 mai 2006), à Sousse, une assemblée générale pour faire tirer des boulets rouges sur le nouveau système. Pour Chedly Fazaa, secrétaire général du syndicat, la profession déplore trois éléments majeurs dans la convention qui leur est proposée. Premièrement, si rien n'est fait, la convention fait assumer aux pharmaciens une nouvelle charge de travail non rémunérée. Convertis en vertu du nouveau système «en simples agents administratifs», les pharmaciens vont passer le plus net de leur temps à relever les matricules des assurés et des médecins, à vérifier le taux de remboursement et le prix de référence des médicaments, à photocopier les documents afférents. En dépit de ce travail, ils encourent le risque de voir les factures rejetées par la CNAM pour omissions, erreurs ou autres alibis. Deuxièmement, le délai de remboursement, estimé à un mois et plus, est jugé trop long pour les pharmaciens. Un tel délai ne manquerait pas de compromettre leur rapport avec leurs fournisseurs qui exigent d'être payés dans des délais plus courts. Troisièmement, l'option pour la vente de médicaments génériques risque, en l'absence de la prime de subventions, d'éroder leur chiffre d'affaires. Représentant les intérêts des assurés, la centrale syndicale, l'Union Générale Tunisienne du Travail (UGTT), est très attachée à l'esprit et à la lettre de l'accord de 2004. Son bureau exécutif, réuni le 11 mai 2006, a rappelé cette position. La centrale conditionne la mise en application du nouveau système d'assurance maladie à une mise à niveau générale des établissements hospitaliers publics, l'ultime objectif est de faire en sorte que ces derniers acquièrent un palier de compétitivité qui leur permette de concurrencer les cliniques privées. L'id&ea cute;al serait de parvenir à un partenariat équilibré entre le public et le privé (PPP). Par delà son aspect controversé, force est de constater que cette reforme a été dictée par l'évolution démographique et économique et constitue de ce fait une importante étape sur la voie de la rationalisation des dépenses de santé et l'amélioration des soins. A priori, aucune partie n'est contre mais
