Depuis qu'elle a été nommée au poste de ministre de la Santé, après avoir occupé celui de ministre des Affaires de la femme, de la famille et de l'enfance, Samira Merai Friaâ se trouve sur plusieurs fronts à la fois. Appelée, en effet, à résoudre de nombreux dossiers épineux laissés par ses prédécesseurs, dont le principal concerne la restructuration en profondeur du système de santé en Tunisie, cette pneumologue de formation et militante de la première heure a d'ambitieux projets qu'elle compte mettre prochainement en œuvre pour améliorer le rendement du système de santé et l'aligner sur les standards européens. Interview Le système sanitaire tunisien souffre de plusieurs maux. Les hôpitaux sont saturés, les patients déplorent les conditions médiocres d'accueil et d'hospitalisation, l'infrastructure et l'hygiène laissent à désirer... Que préconisez-vous comme mesures pour pallier toutes ces lacunes ? Dès mon investiture à ce poste, j'ai procédé à un diagnostic de démarrage. J'ai effectué des visites sur le terrain et j'ai rencontré tous les chefs de service qui ont voulu me voir. Le système sanitaire s'articule autour de plusieurs composantes: les médicaments, la formation continue et les études médicales, la promotion de la santé publique. Mes visites sur le terrain m'ont permis de relever une détérioration importante au niveau de ce système. Cela a commencé depuis 2011. Ce qui s'est vraiment dégradé, c'est l'infrastructure des hôpitaux. Au cours des sept dernières années, il n'y a pas eu de maintenance de l'infrastructure hospitalière. Cela va automatiquement se répercuter sur l'hygiène des hôpitaux. Les établissements hospitaliers souffrent, par ailleurs, d'un problème d'encombrement. Cela s'explique par le fait que les citoyens ne font plus confiance aux structures de première ligne. Ils ne veulent pas se faire soigner dans les dispensaires et les hôpitaux de circonscription. Nous avons plus de 2.000 structures de première ligne. Certaines ont été fermées car elles sont anciennes. Nous avons également les hôpitaux de circonscription. Les hôpitaux régionaux sont les structures de seconde ligne et il y a les structures de troisième ligne qui englobent les hôpitaux universitaires. Depuis 2006, nous n'avons pas construit d'hôpital universitaire. L'infrastructure des hôpitaux de la Rabta et de Sfax s'est détériorée. Dans 48% des structures de première ligne, il y a seulement une consultation par semaine — ce qui est peu — et il n'y a pas d'exploration. Or, tous les malades qui consultent dans les structures de première ligne exigent une exploration. Ils se rendent par conséquent directement à l'hôpital régional car il offre des consultations de spécialités et des explorations. Non satisfaits des prestations de première ligne, ils préfèrent consulter aux urgences où ils peuvent être pris en charge rapidement et où ils peuvent faire une radio. Par conséquent, les structures de première ligne fonctionnent à 15% de leur rendement alors que les hôpitaux régionaux travaillent au-delà de ce que leur permet leur capacité réelle et souffrent d'encombrement. Cette situation s'est traduite par un déséquilibre entre les activités de la première, deuxième et troisième ligne. Aujourd'hui, il s'agit d'envisager le problème dans sa globalité et de trouver la solution à court, à moyen et à long terme. On a besoin d'hôpitaux et de CHU. Nous prévoyons de construire 13 établissements hospitaliers. Nous allons également construire des dispensaires de type 4. Il s'agit de structures intermédiaires en liaison avec les structures de première ligne qui vont être équipées de laboratoires et dotées de chaises dentaires, d'équipements ophtalmologiques et de matériel de radiologie et d'exploration. Des consultations de spécialité, dont prénatales, seront assurées dans ces dispensaires de type 4. Il y aura une consultation deux à trois fois par semaine dans toutes les spécialités à un rythme adapté aux besoins de la région. Ces centres intermédiaires vont être en liaison avec les centres de santé de base pour assurer une médecine de proximité de qualité. Notre objectif est d'aménager 40 dispensaires d'ici la fin de 2017 et 40 autres dispensaires d'ici la fin de 2018 sur la base de la carte sanitaire régionale. Cela va permettre de désengorger les hôpitaux régionaux et les Chu et de rapprocher les prestations de santé des citoyens dans les régions. Nous prévoyons également une mise à niveau des urgences. En effet, à part, les services des urgences de l'hôpital Charles-Nicolle, aucun service des urgences ne répond aux normes. Nous prévoyons de réhabiliter 20 services des urgences sur la base des normes internationales. Il s'agit des urgences de Sfax, Jendouba, La Rabta, Bizerte, KairouanSidi Bouzid, Kasserine, Zarzis et Ben Guerdane. Le coût de ce projet s'élève à 40 millions de dinars. Nous sommes en train de préparer un décret pour prendre des mesures exceptionnelles afin d'accélérer le réaménagement de ces structures Une fois approuvé par le Conseil ministériel restreint, nous démarrerons les travaux au cours du 3e trimestre de 2017. De même, un programme riche pour la médecine ambulatoire est en cours de réalisation en développant les hôpitaux de jour, en créant les unités d'oncologie dans les hôpitaux régionaux, en renforçant les unités d'exploration dans les services de consultations externes et en rénovant les structures existantes. Toujours dans l'objectif d'améliorer les soins de proximité, nous avons œuvré pour élargir et développer le Smur dans les régions pour assurer un transport médicalisé ou paramédicalisé de qualité. En plus de tout cela, nous comptons moderniser les prestations avec un projet e-santé national pour l'informatisation médico-administrative des structures sanitaires. Malgré la croissance démographique et l'évolution des besoins de la société en termes de prestations de santé, nous avons un seul hôpital d'enfants et un seul hôpital de carcinologie pour tout le pays. Pourtant, le nombre de cas atteints de cancer ne cesse d'augmenter d'année en année. Prévoyez-vous de renforcer l'infrastructure hospitalière pour répondre à une demande croissante? Bien sûr. Nous prévoyons la construction de treize hôpitaux régionaux qui seront financés grâce à des prêts qui seront accordés par plusieurs pays dans le cadre des accords 20-20. Plusieurs hôpitaux seront financés par un fonds koweïtien dont l'hôpital de Hafouz, l'hôpital de Zbiba à Kasserine, l'hôpital de Makthar. Un prêt sera également accordé par la Banque islamique de développement pour la construction d'hôpitaux régionaux. Nous prévoyons par ailleurs de construire un second hôpital d'enfants à La Manouba et de procéder à une extension de l'hôpital de carcinologie. Cette nouvelle structure qui sera dotée de services de carcinologie pour chaque spécialité permettra de doubler la capacité actuelle de l'hôpital Salah-Azaïez. Le programme prévu est moderne et humanisé permettant des prestations de pointe et une structure d'accueil multidisciplinaire dont un étage assurant des prestations d'hôpital-hôtel pouvant accueillir patients et accompagnants. Nous avons également procédé depuis janvier 2017 à développer les unités d'oncologie dans les hôpitaux régionaux pour décentraliser l'activité et rapprocher la chimiothérapie des patients qui gagneraient à limiter les déplacements. Pour cela, nous avons organisé la disponibilité des médicaments de chimiothérapie, aménagé des locaux dans les consultations externes et affecté les médecins oncologues dans les régions. Vous avez une grande bataille à mener contre la corruption qui mine le secteur de la santé en Tunisie. Comment comptez-vous vous y prendre? En effet, le système actuel tel qu'il est organisé encourage les dépassements. A titre d'exemple, personne ne peut savoir ni contrôler qui sont les citoyens qui sont détenteurs d'une carte Cnam filières soins à tarif réduit ou ceux qui ont un carnet blanc, c'est-à-dire qu'ils bénéficient de soins gratuits dans les établissements hospitaliers publics. Il en est de même pour l'argent qui entre dans les caisses des structures hospitalières. Il n'y a pas de contrôle à ce niveau. On ignore si les malades détenteurs d'une carte paient ou pas les soins qu'ils ont reçus car il n'y a pas de système d'information. A titre d'exemple, à l'hôpital de Siliana, 80% sont inscrits carnet blanc et bénéficient de soins gratuits, alors que la plupart sont détenteurs d'une carte régime soins à tarif réduit. Il y a une perte considérable d'argent au niveau des structures hospitalières. C'est pour cette raison que la majorité des hôpitaux sont profondément endettés. L'hôpital de Jendouba enregistre un déficit de sept milliards à cause de la mauvaise gestion et de la mauvaise gouvernance. Idem pour l'hôpital de Sfax dont l'endettement a atteint 34 milliards. Ces hôpitaux ont, par ailleurs, recruté les ouvriers travaillant en sous-traitance, ce qui a encore plus alourdi leurs charges. C'est pour cela qu'il faut réformer profondément. Toutefois, on ne peut pas restructurer et mettre en place une nouvelle forme de gouvernance sans système d'information. Ce dernier va permettre à chaque malade d'avoir un code à barres et un dossier médical informatisé qui comporte toutes les explorations, les consultations externes, les interventions qu'il a subies et les médicaments qu'il a consommés. L'objectif est d'améliorer la traçabilité du parcours de soins du patient, des dispositifs médicaux et des médicaments et d'évaluer le coût réel du patient à l'acte. Notre objectif est d'informatiser tous les hôpitaux d'ici 2030. Il existe un autre problème de fond, celui de l'insuffisance de médicaments dans les pharmacies des structures hospitalières publiques. Vous avez récemment affirmé que 38% des dépenses du ministère sont consacrées aux médicaments. Pourtant, les patients se plaignent d'une pénurie de médicaments dans les pharmacies des hôpitaux. Comment expliquez-vous cela? Ce n'est pas un problème de rupture mais plutôt de gestion au niveau du circuit des médicaments. Il y existe une très mauvaise gestion. C'est pour cette raison que j'ai exigé un audit pour évaluer l'état des lieux. Nous avons effectué plusieurs inspections, notamment dans les établissements qui ont un problème de pénurie ou d'insuffisance de médicaments. Récemment, nous avons découvert des médicaments périmés dans la pharmacie de l'hôpital de Jendouba. Il faut savoir qu'il n'est pas possible de contrôler tous les hôpitaux. Le seul moyen de mettre un frein à la mauvaise gestion et au vol des médicaments est de mobiliser suffisamment d'argent pour mettre en place un système d'information qui permette d'améliorer la traçabilité de bout en bout du circuit du médicament dans les établissements hospitaliers publics. L'exode des médecins et la fuite des cerveaux rejaillissent sur la qualité des prestations offertes aux citoyens et mettent en danger la pérennité du système de santé. Qu'en pensez-vous ? L'exode des médecins est un sujet multifactoriel et ne constitue pas pour nous une appréhension réelle. En effet, le nombre de médecins spécialistes dans le secteur public est passé de 264 en 2010 à 652 en 2013 et à 1.052 en 2017 avec respectivement un nombre de médecins hospitalo-universitaires de 1.698, 1.957 et actuellement 2.173. Les départs du secteur public, entre détachement et démissions, sont relativement stables en nombre absolu et sont passés de 111 en 2010 à 91 en 2013 et à 128 en 2016 avec des taux respectifs décroissants de 42%, 14% et 12%. Les départs de médecins tunisiens à l'étranger ont toujours existé, comme dans tous les domaines d'activité, et sont de trois types. Le premier concerne des jeunes médecins n'ayant pas eu l'opportunité d'accéder au résidanat en Tunisie (classement au concours) et désireux de devenir spécialistes, qui partent pour compléter leurs études souvent en Europe. Un nombre important parmi ces jeunes optent en fin d'études pour le retour au pays. Le second concerne des jeunes médecins spécialistes partis consolider et perfectionner leur formation à l'étranger dans des services de pointe. Trouvant des opportunités de contrats à durée déterminée, ils optent pour rester dans ces pays d'accueil tels que la France ou l'Allemagne. Quant aux médecins séniors spécialistes et hospitalo-universitaires tentés par des contrats dans le cadre de la coopération technique, ils finissent généralement par regagner leurs services, étant en situation administrative de détachement. Certes, ces départs à l'étranger, auxquels s'ajoute l'attrait du secteur privé, peuvent avoir un impact négatif quand ils ne sont pas programmés. Mais, des solutions à court et à moyen termes n'ont pas tardé pour pallier ces insuffisances. Une indemnité spécifique (de 500 à 1.000 dinars par mois) a été accordée en plus de l'autorisation donnée aux médecins installés dans les régions prioritaires d'effectuer une activité privée deux après-midi par semaine. Une solution palliative a consisté à assurer des permanences médicales pour les spécialités à caractère vital dans 24 hôpitaux régionaux des zones prioritaires moyennant une indemnité journalière consistante. Le taux de couverture est ainsi passé de 42 à 95%. A la fin de l'année 2016, nous avons établi une solution durable pour réduire les disparités régionales en créant 120 postes supplémentaires dans le concours de résidanat permettant aux jeunes médecins d'accéder à la spécialité de leur choix moyennant un engagement d'exercer pendant une période de 4 à 5 ans après le cursus de formation dans la région déjà choisie. Autre solution à ce problème d'exode et pour satisfaire les besoins des structures hospitalo-universitaires, nous avons promulgué dernièrement les textes permettant le recrutement de médecins spécialistes dans les centres hospitalo-universitaires. Nous avons procédé également à l'augmentation substantielle du nombre de postes dans les concours hospitalo-universitaires et ce, dans un souci de maintenir le bon niveau de formation et d'enseignement médical dans notre pays qui demeure une destination privilégiée pour des patients venant de pays frères et amis. Un effort louable est fourni par les équipes du ministère pour renforcer et moderniser les équipements médicaux, assurer la maintenance périodique des équipements lourds et améliorer les conditions de travail dans les hôpitaux du secteur public. Ainsi, l'exode des médecins en Tunisie est un sujet qui n'est pas alarmant car il s'agit davantage de formes de mobilité de cette catégorie sociale de citoyens. Elle a peut-être engendré des disparités régionales que des mesures concrètes ont tenté de limiter en attendant une stabilité plus durable. Les départs à l'étranger sont bien évidemment regrettables pour les jeunes médecins qui s'y s'installent mais pour ceux qui reviennent, l'expérience de l'étranger est toujours bénéfique pour toutes les parties. Dans tous les cas, l'image du médecin tunisien demeure fort positive en Tunisie et à l'étranger et sa mobilité est à considérer plutôt comme un atout enrichissant. Le problème de la pénurie des médecins spécialistes dans les régions n'a toujours pas été résolu... Nous avons créé 120 postes supplémentaires à pourvoir par les médecins spécialistes dans les régions. Ceux qui passent le concours de résidanat à la fin de cette année auront le choix entre deux listes ; la liste nationale et la liste régionale. S'agissant de cette dernière liste, les candidats qui le désirent pourront choisir la spécialité dans laquelle ils veulent effectuer leur cursus de formation à condition qu'ils s'engagent, après leur formation, à travailler pendant quatre ans dans un hôpital régional. C'est l'une des solutions envisagées pour résoudre le problème de la pénurie de spécialistes dans les régions. Y a-t-il du nouveau dans l'affaire des stents périmés? Notre souci premier étant de garantir la sécurité et l'innocuité des soins à nos patients, nous avons instauré des procédures de contrôle strict aussi bien au niveau des procédés d'enregistrement de tous les dispositifs médicaux, y compris les stents, qu'au niveau des méthodes de contrôle scientifique et ce, conformément aux recommandations et aux normes internationales. Nous avons également renforcé les équipes de la Direction de la pharmacie et du médicament ainsi que celle du Laboratoire national de contrôle des médicaments afin d'améliorer le contrôle. Une circulaire a été diffusée précisant les modalités de ce contrôle en imposant le passage obligé de tout dispositif par le pharmacien responsable de la structure sanitaire pour garantir la qualité. Nous avons également constitué des comités techniques spécialisés pour l'évaluation scientifique des dispositifs médicaux au niveau de la Direction de la pharmacie et du médicament et du Laboratoire national de contrôle des médicaments. Seuls les dispositifs médicaux ayant l'autorisation de mise à la consommation et le remboursement par le régime de sécurité sociale dans leurs pays d'origine seront soumis au contrôle et à l'étude. Cela étant dit, tous les patients concernés par la pose de stents ‘‘périmés'' ont été mis sous surveillance médicale avec des contrôles réguliers de leur état de santé : il n'a été signalé jusqu'à aujourd'hui aucun incident ni complication.
