La Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) s'est fixée, pour les années à venir, un ensemble de priorités visant une optimisation de la qualité des prestations et un meilleur encadrement des bénéficiaires afin que ces derniers puissent contribuer efficacement au développement du système. Il s'agit de développer davantage les mécanismes du contrôle médical,d'améliorer les prestations et le comportement des prestataires de soins conventionnés avec la Cnam dans un esprit conforme à la déontologie du métier, de rationaliser les dépenses relatives aux médicaments surtout ceux nécessaires à la chimiothérapie. L'intérêt est axé, également, sur l'orientation des bénéficiaires de l'assurance maladie vers une meilleure gestion du plafond, notamment dans le cas du régime de remboursement des honoraires versés au secteur privé. D'autant plus que l'optimisation des prestations ne peut être atteinte sans un effort renforcé au niveau de la coordination entre les parties concernées, sans la valeur ajoutée d'un personnel sérieux et professionnel et sans une meilleure exploitation des centres régionaux. Des priorités qui impliquent, ainsi, tous les intervenants, y compris le citoyen. Ces points d'attaque ont été déterminés suite au rapport de la Cnam pour l'année 2010/ 2011. Un rapport qui dégage bon nombre d'indicateurs satisfaisants et d'autres qui ont besoin d'être améliorés. En effet, le contrôle médical se définit en tant que l'un des piliers fondamentaux de l'assurance maladie. Il consiste en le traitement des dossier d'assurance maladie, de veiller sur la compensation des Atmp et sur la gestion des comités médicaux. En 2010, certaines activités ont été menées dans le but de perfectionner ces actions. Aussi, des études ont été menées sur l'état des cabinets des médecins conventionnés, mais aussi sur les travaux biologiques, sur le coût de certains services non remboursables, comme c'est le cas pour certaines prothèses ou appareils d'orthodontie. Par ailleurs, quelque 140 médecins ont été surpris par des visites de contrôles. D'autres, spécialisés dans la gynécologie obstétrique, ont été contrôlés pour avoir dépassé le seuil de 80 accouchements par césarienne. A l'échelle régionale, la Cnam s'est adonnée à des actions de suivi et d'évaluation du rendement des unités régionales, ainsi que de ce qui relève du contrôle à distance. Par ailleurs, les indicateurs propres à l'assurance maladie traduisent une nette évolution en ce qui concerne le taux d'admission des dossiers relatifs aux maladies de longues durées, ainsi que ceux relatifs à l'incapacité de travail et aux retraites anticipées, dues à une incapacité physique. En 2009, le nombre de dossiers déposés à la Cnam en ce sens était de 4.667 avec un taux de refus de l'ordre de 8%. Un taux qui chute une année après à seulement 3,8% pour un total de 4.971 dossiers. En revanche, le taux de refus des demandes de médicaments spécifiques est passé de 15% à 16,4%. Maladies lourdes et chroniques: croissance de la demande et de l'admission Le volet des maladies lourdes ou encore chroniques a bénéficié d'une place importante dans le système de l'assurance maladie ,de part le nombre croissant des demandeurs d'assurances, celui des assurés et le coût de la prise en charge. L'évolution du nombre des personnes atteintes de ces maladies et demandeuses de prise en charge s'élève à 436,6% pour la période située entre 2007 et 2010. Selon les chiffres relatifs à juillet 2011, le nombre de malades est de l'ordre de 536 123 contre seulement 61.227 en juillet 2007. La Cnam répond favorablement à ces demandes. Aussi, a -t-elle accordé, en juillet 749.766 décisions favorables, et ce, compte tenu des demandes multiples que peut solliciter un seul client pour diverses prises en charge. Il y a lieu de noter que l'hypertension artérielle et le diabète sont en tête de liste des maladies chroniques les plus prépondérantes en matière de prise en charge par la Cnam en juillet 2011. Par ailleurs, et contrairement à ce que l'on suppose, le taux des malades chroniques affiliés au régime de remboursement des frais est nettement supérieur à celui des malades affiliés au régime public et au régime privé, puisqu'ils représentent, à eux seuls, 42,9% des assurés maladie. Ces derniers comptaient en 2010 quelque 1.217.837 personnes, soit une croissance de l'ordre de 91,91% par rapport à 2007. La prise en charge maladie suit donc une courbe croissante. Une croissance qui s'accompagne d'une augmentation au niveau des charges, ce qui explique le budget alloué au système. Le secteur privé figure en première position sur l'échelle des dépenses, nettement en avance par rapport au secteur public et aux soins à l'étranger. En revanche, le budget alloué au secteur public est le plus consistant, soit 689 millions de dinars en 2010 ce qui signifie une évolution estimée à 52,5% par rapport à 2007. Les régions souffrent d'iniquité La décentralisation des prestations d'assurance maladie est certaine, mais reste peu satisfaisante. En effet, selon le rapport de la Cnam, la disponibilité des prestataires de services sanitaires dans les régions, notamment les médecins généralistes, les médecins spécialistes, ainsi que les pharmacies et les laboratoires d'analyse, est caractérisée par un grand déphasage. En fait, les gouvernorats du Grand-Tunis et ceux du milieu Est sont les plus favorisés. Les régions du nord, du milieu et du sud-ouest se trouvent face à une liste de prestataires de services sanitaires fort réduite. Aussi, dans les régions du nord ouest, par exemple, le taux des médecins généralistes conventionnés à la Cnam est de 0,06% contre 0,32% dans le centre Est. Les médecins spécialistes ne comptent que 0,02% au sud-ouest contre 0,33% au centre Est. Mieux encore, les laboratoires d'analyses se limitent à 0,01% dans le sud-ouest contre 0,44% au Grand Tunis. Cet écart nécessite une remise en question de ce système en fonction des besoins des populations respectives et dans le respect de l'équité des chances. Une révision qui s'impose, justifiée sans doute par le nombre allant crescendo des prestataires de service conventionnés à la Cnam et qui s'élève à 11.079.
